В Золотухинский районный суд Курской области

от _______________________________________

(процессуальное положение по делу, Ф.И.О., дата и

_______________________________________

место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате документа, приобщенного к делу

По иску __________________(указать истца) к _________________ (указать ответчика) о_____________ (указать предмет иска) к делу был приобщен подлинник документа__________________(указать наименование документа и его принадлежность).

Прошу возвратить указанный документ, так как _______________ (указать причины истребования документа).

___________________________________

(Подпись и расшифровка подписи)