В Золотухинский районный суд Курской области

от _______________________________________

(процессуальное положение по делу, Ф.И.О., дата и

_______________________________________

место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов и выплате вознаграждения

в связи с вызовом в суд

В период с «__»________ 20__г. по «__»________ 20__г. я находился в суде по вызову в качестве _____________________________ (указать, в качестве кого).

За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб., поскольку ______________________________(привести расчет суммы).

В соответствии со ст.ст.95,97 ГПК РФ

ПРОШУ:

Выплатить мне в возмещение расходов, понесенных мною в связи с вызовом в суд, _________________ руб.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие произведенные расходы.

__________________________________________________

(Подпись и расшифровка подписи)