В Золотухинский районный суд Курской области

ЗАЯВИТЕЛЬ: _________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

__________________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании гражданина недееспособным

Гр. __________________________ (указать Ф.И.О.) страдает психическим заболеванием и из-за болезни не может понимать значения своих действий и руководить ими_________________________ (изложить обстоятельства, свидетельствующие об умственном расстройстве, вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими).

В соответствии со ст.29 ГК РФ и ст.284-286 ГПК РФ

ПРОШУ:

1. Признать недееспособным гр. _____________________________________,

(указать Ф.И.О.)

родившегося_______________________________________________________,

(указать место и дату его рождения)

проживающего_____________________________________________________.

(указать его адрес)

2. Назначить судебно-психиатрическую экспертизу состояния его здоровья.

3. Вызвать и допросить в качестве свидетелей следующих лиц: __________

_______________________________(Ф.И.О. и адрес лиц, которые могут подтвердить обстоятельства, свидетельствующие об умственном расстройстве гражданина).

Приложение:

1. Медицинские справки, выписки из истории болезни;

2. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц);

3. Квитанция об уплате государственной пошлины.

_______________________________

(Подпись и расшифровка подписи истца)