В Золотухинский районный суд Курской области

ЗАЯВИТЕЛЬ: _________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

__________________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

С «___»_____________20___ г. по «___»______________20___ г.я, ________________________ (указать свои Ф.И.О.),находился на иждивении ________________ (указать Ф.И.О. и родственные отношения).

Нахождение меня на иждивении подтверждается___________________

______________________________ (привести доказательства).

Установление факта нахождения на иждивении мне необходимо для__________________________ (указать, для какой цели необходимо заявителю установление факта нахождения на иждивении).

Заинтересованные лица возражений по существу моего заявления не имеют.

В соответствии со ст.264 ГПК РФ

ПРОШУ:

Установить факт нахождения меня, ____________(Ф.И.О. заявителя)на иждивении ________________ (Ф.И.О.) с «___»_________ ____ г. по «___»________ ____ г.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие факт нахождения наиждивении;

2. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц);

3. Квитанция об уплате государственной пошлины.

____________________________________

(Подпись и расшифровка подписи заявителя)